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医保服务

发布时间:2020-06-16      作者: 十大网赌平台

临汾地区城镇职工基本医疗保险

诊疗项目管理范围和目录管理暂行办法

〖临地劳字(2000)102号〗

一、根据国家、省有关规定以及《临汾地区城镇职工基本医疗保险实施方案》,制定本办法。

二、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:

(一)临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目;

(二)由省物价部门会同卫生部门制定了收费标准的诊疗项目;

(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

三、基本医疗保险诊疗项目范围和目录根据临床诊断、治疗的基本需要、兼顾我区经济状况和医疗技术水平的差异的原则,做到科学合理,方便管理。

四、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围;

(一)服务项目类:

1、未列入《临汾地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》及《特殊病种范围管理暂行规定》的疾病诊疗费用;

2、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、自请特别护士等特需医疗服务费;

3、非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

(二)非疾病治疗项目类:

1、各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形及生理缺陷的检查、设计、手术,治疗处置费用(如:治疗粉刺、座疮、疤痕、色素沉着、雀斑、黑斑、老人斑、脱痣、护肤、平疣、面膜、口吃、打鼾<呼吸窘迫症手术除外>、兔唇、隆鼻、对眼、斜视矫正、单眼皮改双眼皮、穿耳、腋臭、植发、多毛症、染发、假发、洁牙、牙列不齐矫治、色斑牙、隆乳、平足、割六指、健身按摩的费用等);

2、各种减肥、增胖、增高、戒毒、戒烟等费用;

3、各种健康体检(如:婚前医学检查、游泳体检、出境体检、入学体检等费用);

4、各种预防、保健性的诊疗项目(如:各种疫苗、预防服药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随访费等);

5、各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、保健咨询、营养咨询、婚育咨询、性咨询、疾病预测、人体信息诊断仪检查费等);

6、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费;

7、因自然灾害、食物、酒类、药品中毒等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用。

(三)诊疗设备及医用材料类:

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2、眼镜、义齿(如:桩冠、套冠、种植牙等)义眼、义肢、助听器等康复性器具;

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:各种按摩器、理疗器具、磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表、药枕、药垫、药物背心、各种牵引带、拐杖、钢头颈、护膝带、提睾带、胃托、腹托、肾托、子宫托、人工肛门袋、一次性导尿袋〈器〉);

4、除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、地物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

5、擅自增加的诊疗项目和擅自提高收费标准所发生的一切费用。

(四)治疗项目类:

1、各种器官或组织移植的器官或组织源;

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

3、近视眼矫形术,各种生理缺陷的手术,洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷;

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。

(五)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;

3、出国以及港、澳、台地区(含公派人员)探亲、开会、洽谈、考察、讲学、工作期间所发生的医疗费;

4、应出院而拒不出院者,从院方开出出院之日起所发生的一切费用。挂名住院、病种目录外住院和不符合入院标准的病人所发生的住院医疗费用;

5、治疗期间与患者病情无关的医疗费,处方与诊断不符合的药品费;

6、未经物价、劳动、卫生主管部门批准的,医院自定项目和自制药品,以及医院、药店擅自提高收费标准,超出国家定价的部分;

7、单位参保前拖欠的医疗费,中断缴费而未补,期间发生的医疗费,停保后发生的医疗费;

8、参保人员自行到非定点医院、药店就医购药费用,自行转诊、转院费用;

9、谋取第二职业的在职人员,被外单位聘任的离退休人员因受伤或工作劳累所致疾病的医疗费;

10、超过规定标准的住院床位费;

11、未列入区域卫生规划的大型医疗设备,在实行基本医疗保险制度改革之前,未经卫生行政部门批准的,实行基本医疗保险制度改革之后,未经卫生行政部门和劳动行政部门批准的,不得纳入基本医疗保险支付范围。

12、住院期间加收的一切保险费。

五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围:

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向发射装置(γ-刀、X-刀、超声刀、鈥激光刀、激光刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过100元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目,其费用由个人负担30%,统筹基金负担70%;对特殊检查结果实行阳性率指标控制,并定期公布。未达标的特殊检查费用,医疗保险统筹基金不予支付(阳性率:CT≥75%、ECT≥75%、MRI≥70%)。

2、体外震波碎石与高压氧舱治疗等费用高与常规治疗50%一生的治疗项目,其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%;常规治疗技术能够医治,但本人要求采用高新技术设备的,其治疗费用由本人负担。

3、安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工骨髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用,由本人负担30%、统筹基金负担70%;施行人体器官、组织移植等手术的费用,由个人负担30%。统筹基金负担70%。

4、省、地物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,(列清名单),其费用由个人负担30%,统筹基金负担70%。

5、使用进口医用材料时,比照国产同类材料价格支付。

(二)治疗项目类:

1、血液透析、腹膜透析;

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植;

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目;

4、心导管检查治疗项目(如:射频消融术、心瓣膜球囊扩张、左右心室造影、漂浮导管检查、PTCA、左右心导管检查治疗的项目)。

上述项目的治疗费用,由个人负担30%、统筹基金负担70%。

(三)省劳动厅规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目的医用材料等项目和费用,个人自付比例均参照上述同类项目的自付比例执行。

六、参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付;属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先有参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付;基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,按基本医疗保险的规定支付。

七、本《办法》自发布之日起施行。

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